Moral. El arte d vivir

Juan Luis Lorda

Por no violentar la conciencia de la paciente

La vida misma:

        Anastasia es Testigo de Jehová. Debe ingresar en un hospital, para someterse a una histerectomía. Clemente, el médico que la atiende, la informa de todo lo referente a la operación; entre otras cosas, le manifiesta la posibilidad de que sean necesarias transfusiones de sangre. De acuerdo con los protocolos del hospital, solicita a la paciente su consentimiento por escrito. Ella firma los documentos, consintiendo también a las transfusiones.

        Terminada la cirugía, la evolución es desfavorable, por un hematoma en la pared abdominal, por lo que debe volver al quirófano al día siguiente. Momentos antes de esta segunda intervención, Anastasia, en presencia de su madre, declara ante Clemente que no autoriza transfusiones de sangre, y solicita que se le opere sin practicar transfusión alguna.

        Clemente se dirige entonces al Comité de Ética del hospital. Manifiesta que no habría realizado la primera intervención si la paciente no hubiera dado su consentimiento a las transfusiones, y ahora es necesario realizarlas: Anastasia tiene una anemia severa, que podría ocasionar una grave descompensación, con consecuencias funestas. Sugiere presentar el caso a la justicia, para obtener protección legal ante una posible denuncia futura de la madre, apoyada quizás por los "Testigos de Jehová", o por otras personas que declaren que Anastasia negó oralmente el consentimiento.

        El hospital solicita al juez la autorización para realizar transfusiones a la paciente, amparándose en el consentimiento expresado antes de la primera operación, y argumentando que, en caso de muerte de la paciente por no haber recibido las transfusiones que están indicadas, el hospital podría ser demandado. El juez no concede la autorización, considerando que prevalece el derecho a la objeción de conciencia. Ante la gravedad de la situación, el marido y el hijo de Anastasia solicitan la misma autorización ante otro tribunal, y éste la otorga.

        Clemente desea actuar acogiéndose a esta última decisión judicial, pero duda si es lícito hacerlo contra la conciencia de la paciente, que mantiene el uso de sus facultades. Acude entonces a don Lino, doctor en Teología Moral y experto en ética médica, para exponerle el problema en líneas generales. Éste le hace notar que es acertado respetar la libertad de la conciencia de su paciente, pero que también tiene una responsabilidad debida a que el enfermo se puso en sus manos: concluye que debe hacer valer su conciencia de médico, que le dice que no puede dejar morir, pero sin violentar la conciencia de la paciente. Se encuentra ante una persona con conciencia errónea: debe intentar convencerla y, en caso de que no ceda, renunciar como médico que la atiende e invitarla a trasladarse a otra estructura médica que permita la cirugía sin transfusión de sangre. En caso de urgencia, concluye, puede intervenir y realizar transfusiones.

Preguntas que se formulan:

        1. ¿Qué principios hay que tener en cuenta para la objeción de conciencia por parte del paciente?

        2. ¿Qué decir sobre esta situación?

Así es la vida:

        1. Como marco general, este tipo de problemas no se pueden resolver bien tomando como punto de partida un juicio de valor acerca de las convicciones de las diversas partes en causa. Se debe encontrar una solución, con argumentos que conserven su validez sean cuales sean las convicciones de cada uno (naturalmente dentro de ciertos límites de buen sentido y respetando los derechos ciertos de terceros). De lo contrario, según de qué convicciones se trate se argumenta de un modo o de otro.

        Es decir: en términos generales, estos problemas hoy no se logran resolver alegando que una parte está en la verdad y la otra no. Hay que apelar a la inviolabilidad de la conciencia del adulto que, en plena posesión de sus facultades mentales, ha negado su consentimiento por motivos serios, es decir, porque cree sinceramente que de lo contrario comete una grave culpa moral.

        2. La vida es a todas luces un bien fundamental, pero no absoluto. El deber de conservar la propia vida tiene unos límites marcados por: 1) el uso de medios ordinarios, aunque sean costosos, no existiendo el deber de acudir a los tradicionalmente llamados medios extraordinarios, o desproporcionados; y 2) el uso de medios moralmente lícitos.

        Ante un medio inmoral del que se puede seguir la recuperación de la salud o la prolongación de la vida, hay un deber moral de rechazarlo: es una simple aceptación de los límites de la capacidad humana para recuperar la salud, ya que el medio inmoral es un medio de imposible uso, precisamente por imposibilidad moral.

        Así es como se conduce Anastasia, aunque actúa con conciencia errónea. Como la regla inmediata de conducta moral es la conciencia, la actitud de quien, por error, rechaza una terapia lícita, no es inmoral, sino –en tanto el error perdura– que es la conducta moralmente correcta. En la objeción de conciencia errónea respecto a una terapia no existe actitud de suicidio por omisión ni nada que se le asemeje.

        3. El juicio de conciencia representa la aplicación de la ley moral a la acción singular: ese juicio señala la bondad o maldad morales subjetivas de la decisión que tome el sujeto. Si una persona, sinceramente abierta al cumplimiento de la ley moral, comete una acción inmoral por creer erróneamente que la exige la ley natural, la acción es objetivamente inmoral, pero la disposición subjetiva de la persona ha sido correcta, por actuar conforme lo postula su condición de persona. Si obrara de otro modo, su actitud subjetiva sería un quebrantamiento de la ley moral. Esta esfera íntima de la persona que es su conciencia está, por ley natural, inmune de coacción: existe la libertad de la conciencia. Esta libertad ampara a la conciencia cierta y a la invenciblemente errónea, no a la venciblemente errónea, ya que obrar conforme a esta última constituye una imprudencia, que puede llegar a ser temeraria. La conciencia invenciblemente errónea es aquélla que, errando, está segura de que su dictamen es verdadero o, teniendo alguna inseguridad, carece de los medios adecuados para salir de la duda.

        En el caso que nos ocupa, en tanto el error no se ha vencido, lo correcto es que el paciente rechace la terapia mientras pone los medios para salir de lo que ve como posible error, pero no que dé su consentimiento, pues esto último equivaldría a actuar contra conciencia. Por eso, lo que tiene validez como regla de conducta es el dictamen de la conciencia contrario al uso de la terapia, con error no vencido.

        4. El respeto de la conciencia individual es un aspecto central de la dignidad humana, particularmente cuando tiene que ver con una creencia religiosa. La enseñanza oficial de la Iglesia se hace eco de esta idea. Nos limitaremos a citar la Declaración Dignitatis humanae, del Concilio Vaticano II (n. 2): "la persona humana tiene derecho a la libertad religiosa. Libertad que consiste en que todos los hombres han de ser libres de toda coacción por parte de individuos, grupos sociales o cualquier poder humano, de tal modo que en materia religiosa nadie sea obligado a obrar contra su conciencia, mas que tampoco sea impedido, dentro de los debidos límites, para obrar en conformidad con ella, ya solo ya asociado con otros, tanto privada como públicamente. [Este Concilio] declara, además, que el derecho a la libertad religiosa se funda radicalmente en la dignidad misma de la persona humana (...)".

        "Por esto, el derecho a tal inmunidad subsiste pleno aun en los que no cumplen con su obligación de buscar la verdad y de adherirse a ella; y su ejercicio no puede impedirse, siempre que se guarde el justo orden público".

        6. En el plano jurídico, el derecho a la libertad ideológica, de religión y de conciencia, y al ejercicio de las manifestaciones que conlleven éstas, se cuenta entre los derechos humanos reconocidos en todos los tratados internacionales, así como en las Constituciones de la casi totalidad de los Estados democráticos, dentro de los límites del bien común: cfr. por ejemplo la Declaración Universal de Derechos Humanos, arts. 18 y 19. Es, pues, patente la obligación de respetar esta libertad en todas las personas que gozan de sano juicio. Si ante la objeción de conciencia, los médicos no aplican la terapia, obran respetando la libertad del enfermo –que es dueño de su propio ser–, conforme a lo que postula la justicia. El único límite en el ejercicio de esa libertad estribaría en que fuera gravemente dañino para la vida de terceras personas, límite que no encontramos en el presente caso. No respetar la objeción de conciencia, imponiendo la terapia, sería un acto injusto, frente al cual el enfermo tendría derecho al amparo judicial.

        Por otro lado, el Estado y la autoridad judicial tienen una cierta facultad de controlar la seriedad (no la verdad objetiva) de la motivación aducida para la propia objeción de conciencia. De lo contrario esta figura se prestaría a evidentes abusos: uno dice que su conciencia le prohíbe pagar los impuestos, otro que en conciencia no debe pagar el alquiler del piso en el que vive porque su propietario es una persona de conocida inmoralidad, etc.

        7. Así se explica que no se debe acudir al tribunal para forzar la conciencia de un adulto (por ejemplo, para que se obligue a una mujer a consentir al aborto directo); en este caso, para obligar a una intervención quirúrgica. Así lo percibió, probablemente, la primera instancia legal a la que se dirigió el hospital, cuando denegó el recurso.

        Sobre la posible responsabilidad civil del médico por actuación dolosa y mala praxis, cuando están en juego bienes jurídicamente muy importantes, como la vida, se debe conocer qué dice la ley civil del país y, si se temiesen repercusiones negativas para el profesional que respeta la conciencia del paciente, buscar el respaldo del juez para prevenirlas. Si el paciente está en condiciones de emitir un juicio de conformidad, convendrá que lo haga siempre, y sobre cada intervención quirúrgica que se va a aplicar en su persona, firmando un consentimiento informado. En nuestro caso, aunque la paciente lo firmó en una primera ocasión, en la segunda no fue así. Por lo tanto, tratándose de un acto médico distinto del primero, la no autorización tiene plena vigencia.

        9. La evolución de la técnica médica permite llevar a cabo intervenciones, en casi todos los ámbitos de la cirugía, respetando la conciencia de las personas que no quieren ser sometidas a transfusiones de sangre, mediante vías alternativas. Este límite se percibe como un desafío más a la pericia de médico, y supone un elemento adicional de riesgo en la intervención. Por eso algunos autores aseguran que sería lícita la actitud tanto del cirujano que se lanza a la acción, poniendo todos los medios para salvar al paciente aun previendo un probable pronóstico infausto, como la del que, sintiéndose incapaz de realizar la operación sin aporte externo de sangre, declina la intervención, llegando incluso a comunicar al paciente que deberá trasladarse a otro hospital si quiere que se le realice una operación tan complicada. Lo mejor es indicarle concretamente el lugar donde podrán atenderle. Se corre el riesgo de que vayan mandando al paciente de un hospital a otro, y al final se quede sin la atención médica a la que tiene derecho. Si esto sucediera, cabría incurrir en responsabilidad penal. A veces se podrá atender al paciente dejando claro que su falta de consentimiento limita las posibilidades terapéuticas, y que se declina la responsabilidad sobre los males que pueden derivarse para el paciente a causa de las limitaciones que él ha impuesto.

        En el caso que se contempla, la operación prevista ya se realizó, en conformidad con los requerimientos morales de la paciente: se pusieron todos los medios clínicos, pero se vio que para salvar a la enferma hacía falta una nueva transfusión sanguínea. Si la paciente no consiente en su realización, no hay motivos para llevarla a cabo, porque tal como hemos dicho, aunque supondría un medio terapéutico ordinario –en sentido técnico–, para ella sería un medio inmoral. La conciencia recta de Clemente le llevará precisamente a respetar la errónea de Anastasia. Es decir: el médico puede exigir que no se le obligue a obrar contra su conciencia, pero no puede imponer su conciencia a un adulto que goza de plenas facultades mentales y que ha sido debidamente informado.

BIBLIOGRAFÍA:
HERVADA, J., Libertad de conciencia y error sobre la moralidad de una terapéutica, en "Persona y Derecho" 11 (1984), pp. 13-53.
MARTÍN DE AGAR, J. T., Problemas jurídicos de la objeción de conciencia, en "Scripta Theologica" 27 (1995), pp. 519-543.
MORACZEWSKI, A.S., Religious freedom, pastoral care, and treatment restrictions, en CATALDO, P.J., MORACZEWSKI, A.S. (Ed.), Catholic Health Care Ethics, National Catholic Bioethics Center, Boston 2001, Chapter 24.
HERRANZ, G., Comentario al Código de ética y deontología médica, EUNSA, Pamplona 1992, pp. 146-147.
SGRECCIA, E., Manual de Bioética, Diana, México 1996, pp. 157-158.
DIXON, J.L., SMALLEY, M.G., Jehova's Witnesses. The surgical/ethical challenge, en "Journal of American Medical Asociation" 246/21 (1981), pp. 2471-2472.